En los casos que sospechemos, por el tamaño, la presencia de un quiste periapical, realizaremos la endodoncia de la pieza o piezas afectadas y seguidamente haremos la exéresis quirúrgica del quiste, con las correspondientes apicectomías.
Existe el quiste periodontal, es un quiste lateral poco frecuente que se encuentra entre dos piezas dentarias, no es periapical y el origen tampoco es pulpar, por lo que no se tienen que hacer las endodoncias de las piezas contiguas, son vitales y sólo hay que hacer la enucleación del quiste, que presenta unas características anatomopatológicas iguales a los quistes periapicales.
El diagnóstico de certeza solo nos la dará el estudio anatomopatológico de la lesión.
La cirugía periapical o endodoncia quirúrgica, se basa en eliminar el proceso periapical pero conservando el diente o dientes afectados.
Se basa en tres fases:
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Legrado o curetaje de la zona periapical
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Apicectomía
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Obturación retrógrada
En todos los casos en la que hay afectación pulpar, deberá de forma previa hacerse las endodoncias de las piezas afectadas, por ello la endodoncia y la cirugía periapical se complementan.
INDICACIONES DE LA CIRUGÍA PERIAPICAL
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Cuando la lesión periapical no se reduce mediante el tratamiento de endodoncia
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Cuando hay molestias periapicales continuas
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Cuando hemos sobreobturado con material no reabsorbible
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Fracturas de instrumentos de endodoncia en el tercio apical
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Fractura radicular del tercio apical
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Dilaceración radicular, curvaturas de la raíz que no permiten su instrumentación y obturación
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Cuando tengamos que rehacer la endodoncia y no sea posible eliminar la obturación del conducto radicular
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En ápices abiertos en los que no ha dado resultado el proceso de apicoformación
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Cuando la pieza lleve un muñón colado o espiga cementada que no podamos descementar por peligro de fracturar la raíz y haya surgido un problema periapical, ante la imposibilidad de hacer la reendodoncia recurrimos a la cirugía periapical
- Cuando haya conductos accesorios no tratables vía endodoncia
CONTRAINDICACIONES DE LA CIRUGÍA PERIAPICAL
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En procesos en fase aguda, si es posible haremos apertura cameral para intentar drenaje y tratamiento farmacológico
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En enfermedad periodontal avanzada, dientes con movilidad y con escaso soporte óseo.
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En bocas muy sépticas
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Cuando hay rizolisis de más de un tercio de la raíz
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Dificultad de acceso y vecindad de estructuras anatómicas que podemos lesionar
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Cuando no sea posible conservar la pieza dentaria
- Existencia de enfermedades sistémicas que no aconsejan la cirugía
TÉCNICA QUIRÚRGICA
Puede hacerse con anestesia local o general.
Puede realizarse un colgajo solo a nivel apical o bien un colgajo siguiendo el reborde gingival y una o dos incisiones de descarga vertical.
Se levanta el colgajo mucoperióstico con el periostótomo y mediante fresado abrimos una ventana en el hueso a nivel del ápice de la pieza dentaria, mediante cucharillas eliminados el granuloma o quiste, produciendo su enucleación. Se controla la hemorragia mediante compresión del hueso sangrante o el uso de cera de hueso, también podemos usar la electrocoagulación. Nosotros levantamos la ventana aplicando una punta de ultrasonidos, aparato que usamos para realizar tartrectomías.
La apicectomía se realiza con una fresa de fisura, se bisela la parte radicular y podemos o no proceder a la obturación retrógrada. Si optamos por ella debemos hacer una caja retentiva en el foramen que ha quedado y se debe obturar con amalgama,se aconseja amalgama rica en cobre y sin zinc (non gamma 2), se lava la cavidad mirando que no queden restos de amalgama y se sutura la herida con seda de 3/0.
Las apicectomías se suelen realizar en dientes anteriores, pero se pueden realizar en premolares, pero hay mucha dificultad debido a los senos maxilares en el superior y al foramen mentoniano en el inferior. En molares también se pueden realizar apicectomías, sobre todo en los inferiores y en las raíces vestibulares de los superiores.
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